Devic's and NMO Worldwide Support 

Gayle's Place: People supporting people, around the world  

Survey

 

 

Weil Devic / NMO eine seltene Erkrankung darstellt, müssen Forscher, um die Krankheit schneller zu diagnostizieren und bessere Behandlungsmethoden anbieten zu können, so viele Erkrankte wie nur möglich ausfindig machen.

Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie sich die Zeit nehmen würden um den untenstehenden Fragebogen auszufüllen.

Diese Information wird direkt zu den zuständigen Medizinern und Forschern gesendet, nach Fälle gruppiert und oder anonymisiert. Auf Datenschutz wird natürlich grösster Wert gelegt und Persönliche Daten nur unter Zustimmung des betroffenen weitergeleitet. Klicken Sie HIER um Details über unser Datenschutzgesetz einzusehen.

Dank für Ihre Hilfe um Ihnen und anderen zu Helfen!

Gayle

Devic's / NMO Fragebogen

Ich bin:	an Devic's/ NMO erkrankt Elternteil/ Vormund eines erkrankten Kindes Pfleger eines von Devic's/ NMO Betroffenen Andere (drop down menue)
	Bitte geben Sie hier nähere Angaben:
Persönliche Daten
Vorname
Nachname
Geschlecht	Männlich Weiblich
Geburtstag	Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Monat Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec	Jahr 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Adresse:
Ort
PLZ
Bundesland
Staat
Telefonnummer:	Tag
Bitte geben Sie auch die	Abend
Nationale Vorwahl an	Handy
E-mail Adresse	ist erforderlich
Falls Sie oben "Andere" gewählt haben gehen Sie bitte nun zum Ende des Fragebogens und klicken SENDEN. Danke. Bitte füllen Sie den Rest des Fragebogens aus wenn Sie von Devic's/ NMO erkrankt sind oder ein Elternteil/ Vormund, Pfleger eines Betroffenen sind. Danke. Bitte geben Sie uns bekannt falls sich Persönliche Details ändern sollten.
Nationalität:: White British Chinese Please tick the box White Irish Other Asian background that most closely White other Mixed - White / Black Caribbean describes your Black - Caribbean Mixed - White / Black African ethnic origin Black - African Mixed - White and Asian   Black - other Other mixed   Asian - Indian Other ethnic group   Asian - Pakistani Not known   Asian - Bangladeshi Prefer not to say
Angaben zu Ihren Ärzten Hausarzt Name Neurologe Name Andere (die in Verbindung mit Devic's/ NMO stehen) Name
Diagnosen von Ihrem Neurologischem Zustand   Haben Sie eine Definitive Diagnose von Devic's/ NMO? Ja Nein Haben Sie eine wahrscheinliche Diagnose von Devic's/ NMO? Ja Nein Haben Sie eine mögliche Diagnose von Devic's/ NMO? Ja Nein
Wann wurde die oben stehende Diagnose erstellt?
Tag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	Monat Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec	Jahr 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Wer hat die Diagnose gemacht?
Name des Arztes Krankenhaus
Vorhergehende Diagnosen
Ausdrücklich mit Devic / NMO Symptome in Verbindung stehend, , sind Sie je mit ähnlichen neurologischen Zuständen diagnostiziert worden?
Multiple sclerosis
Optic neuritis
Transverse Myelitis
Acute Disseminating Encephalopathy Myelitis (ADEM)
Andere neurologische Bedingung
Falls Sie Andere gewählt haben geben Sie bitte hier nähere Angaben:
Thank you!
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